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Pazienti con insufficienza renale cronica sottoposti ad angiografia coronarica: la diuresi forzata euvolemica associata ad aumento significativo del rischio di nefropatia indotta da mezzi di contrasto


La nefropatia indotta da mezzo di contrasto è comune nei pazienti sottoposti ad angiografia coronarica. Meccanicisticamente, la diuresi euvolemica forzata con Mannitolo e Furosemide ( Lasix ) dovrebbe prevenire la nefropatia indotta da mezzo di contrasto.

Per verificare l'ipotesi è stato condotto uno studio, a cui hanno partecipato adulti con un livello sierico di creatinina superiore a 1.7 mg/dL, che avrebbero dovuto sottoporsi ad angiografia coronarica.
Sono stati esclusi i pazienti in dialisi e non in grado di tollerare il mezzo di contrasto.

Sono stati comparati i pazienti sottoposti a diuresi forzata euvolemica con soluzione fisiologica, Mannitolo, Furosemide, rispetto ai controlli che hanno ricevuto idratazione salina.
Tutti i pazienti sono stati pre-trattati con almeno 500 ml di una soluzione salina a concentrazione metà del normale, prima dell'angiografia; durante e dopo 8 ore, l’output urinario è stato rimpiazzato ml per ml con soluzione salina a metà concentrazione rispetto al normale.

L'outcome primario era rappresentato dalla nefropatia indotta dal mezzo di contrasto, entro 48 ore dalla procedura, definita come un aumento, assoluto di 0.5 mg/dL o relativo del 25%, dei livelli di creatinina.

Complessivamente, sono stati reclutati 92 pazienti di cui 46 sono stati sottoposti ad intervento e 46 hanno fatto parte del gruppo controllo.
L'età media era di 64 anni, il 23% erano donne, il 37% aveva il diabete, il 47% utilizzava la Furosemide per via orale; in questi pazienti il livello medio di creatinina era di 2.8 mg/dL, e la maggior parte dei pazienti ( 72% ) fu sottoposta a cateterizzazione diagnostica.
I pazienti avevano un bilancio idrico netto positivo ( in media, 389 ml per l'intervento, contro 655 ml per i pazienti del gruppo di controllo, P=0.2 ).

La nefropatia indotta da mezzo di contrasto si è presentata nel 50% dei pazienti sottoposti ad intervento, rispetto al 28% dei controlli ( rischio relativo, RR=1.77; P=0.03; odds ratio aggiustato, OR=3.73, P=0.03).

Entro 48 ore, il livello di creatinina è aumentato in media di 0.8 mg/dL per i pazienti sottoposti a intervento contro 0.2 mg/dL per i pazienti di controllo ( P=0.002 ).

Nel complesso, il 12% dei pazienti è morto o ha richiesto dialisi, senza alcuna differenza in base al gruppo di assegnazione ( P=0.5 ).

La meta-analisi ad effetti casuali dei dati pubblicati ( 3 studi; 251 pazienti ), ha indicato che i trattamenti a base di Furosemide possono causare un danno significativo rispetto all'idratazione: rischio relativo aggregato di 2.15; I2=0%.

In conclusione, la diuresi forzata euvolemica ha prodotto un aumento significativo del rischio di nefropatia indotta da mezzi di contrasto. Questa strategia dovrebbe essere abbandonata; i risultati dello studio hanno mostrato che la terapia orale con Furosemide forse dovrebbe essere mantenuta prima di sottoporsi ad angiografia. ( Xagena2009 )

Majumdar SR et al, Am J Kidney Dis 2009; 54; 587-589


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