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Beneficio clinico netto della terapia antitrombotica nei pazienti con fibrillazione atriale e nefropatia cronica


Il bilancio tra riduzione dell’ictus e l’aumentato sanguinamento associato alla terapia antitrombotica nei pazienti con fibrillazione atriale e la malattia renale cronica è argomento controverso.

Uno studio ha valutato il rischio associato con l’insufficienza renale cronica nei vari livelli dell’indice CHA2DS2-VASc ( insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione, età superiore o uguale a 75 anni, diabete mellito, precedente ictus, attacco ischemico transitorio [ TIA ], tromboembolismo, malattie vascolari, età compresa tra 65 e 74 anni; sesso ) e il beneficio clinico netto dell’anticoagulante orale Warfarin ( Coumadin ) nei pazienti con fibrillazione atriale e nefropatia cronica in una coorte nazionale.

Sono stati consultati i registri danesi e sono stati identificati tutti i pazienti dimessi con fibrillazione atriale non-valvolare dal 1997 al 2011.

Il rischio di ictus associato alla malattia renale non-terminale e alla malattia renale all’ultimo stadio ( ad esempio, i pazienti in terapia sostitutiva renale ) è stato stimato utilizzando l’analisi di regressione di Cox.

Il beneficio clinico netto di Warfarin è stato valutato usando quattro endpoint: endpoint composito di morte / ricovero ospedaliero per ictus / sanguinamento; endpoint composito di ictus fatale / emorragia fatale; mortalità cardiovascolare; e mortalità per tutte le cause.

Su 154.259 pazienti con fibrillazione atriale non-valvolare, sono stati identificati 11.128 pazienti ( 7.2%) con nefropatia cronica non-terminale e 1.728 ( 1.1%) soggetti sottoposti a terapia renale sostitutiva.

In tutti i gruppi a rischio secondo l’indice CHA2DS2-Vasc, la terapia di sostituzione renale era indipendentemente associata a un rischio più elevato di ictus / tromboembolia, da un rischio 5.5 volte maggiore nei pazienti con punteggio CHA2DS2-VASc = 0 a un rischio 1.6 volte più alto nei pazienti con punteggio CHA2DS2-VASc maggiore o uguale a 2.

Nei pazienti sottoposti a terapia di sostituzione renale con punteggio CHA2DS2-VASc maggiore o uguale a 2, il Warfarin è risultato associato a un più basso rischio di morte per tutte le cause ( hazard ratio, HR=0.85 ).

In pazienti con malattia renale cronica non-terminale con punteggio CHA2DS2-VASc maggiore o uguale a 2, il Warfarin era associato a un minor rischio dell’endpoint composito di ictus fatale / emorragia fatale ( HR=0.71 ), un rischio minore di morte cardiovascolare ( HR=0,80 ), e un minor rischio di morte per tutte le cause ( HR=0.64 ).

In conclusione l’insufficienza renale cronica è risultata associata a un più alto rischio di ictus / tromboembolia tra i livelli di rischio di ictus nei pazienti con fibrillazione atriale.
I pazienti con malattia renale cronica ad alto rischio ( CHA2DS2-Vasc maggiore o uguale a 2 ) con fibrillazione atriale traggono beneficio dal trattamento con Warfarin per la prevenzione dell'ictus. ( Xagena2014 )

Bonde AN et al, J Am Coll Cardiol 2014; 64: 2471-2482

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